１〜８については必ずご記入・ご選択ください。（３を除く）

1.卒業年

年（西暦４桁）

2.学科

選択してください 法律学科 国際政治学科

3.学籍番号

（６桁または７桁）

4.お名前

姓名を変更された方は在学中の旧氏名をご記入ください。

5.ふりがな

6.性別

男　 女

7.生年月日

年（西暦４桁）　 月　 日

8.メールアドレス

以下は変更箇所のみご記入ください。

【住所変更】 - 新住所等について

郵便番号

ご住所

• 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

電話番号

【改姓名】 - 姓名の変更について

姓名

姓名を変更された方は上記4.に旧氏名をご記入ください。

ふりがな

【職業】 - ご勤務先について

勤務先名

勤務先かな

業種名

郵便番号

ご住所

• 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

電話番号

【通信欄】 - その他連絡事項がありましたらご記入ください。

通信欄

【個人情報の保護について】

• *本同窓会ホームページ上で収集した個人情報は、本同窓会の個人情報保護に関する規約に従い厳重に管理いたします。
• *ご提供いただいた個人情報は定められた目的以外に利用することはいたしません。
• *あらかじめ事前の同意を得た場合、法に定めがある場合を除き個人情報を第三者に提供することはありません。